建設業一人親方等労災保険特別加入申込必要書類・入力項目について

【必要書類】

以下の画像データまたはPDFファイルをご準備ください。申込フォームよりアップロードしていただけます。
※データを後日送信する方は、申込完了メールに返送ください。

１．身分証明書（運転免許証、パスポート、行政等が発行した身分証明書で顔写真付きのもの）
２．所得水準を証明できる書類添付　※給付基礎日額が18,000円以上の方のみ
　　（確定申告書、所得（課税）証明書、前1年間の工事請負等の工事関係資料等）
３．顔写真　※顔写真付き証明書を希望する方のみ

FAXで送信される方は、048-570-1929まで送信してください。
郵送される方は、トキワビジネス建設業共済会（〒366-0042 埼玉県深谷市東方町２-２５-７）宛にご送付ください。

※は必須入力項目です。

・お名前 ※
・屋号
・性別 ※
・生年月日 ※
・ご住所 ※
・自宅電話番号
・携帯電話番号（日中つながる番号）※
・FAX番号
・メールアドレス ※

・業務内容 ※
・特定業務の経験 ※
└粉じん作業
└振動工具を使用した業務
└鉛・鉛化合物を使用した業務
└有機溶剤を使用した業務
・除染作業（家族従事者を含む） ※

・給付基礎日額 ※
・加入希望年月日 ※
・お支払い方法(銀行振込・現金払) ※
・会員証・更新のご案内の送付先（申込住所と異なる場合）
・顔写真付き証明書を希望するか ※
・ご紹介者

※特定業務に一定期間従事されていた場合は、加入時に健康診断（無料）を受診していただく必要があります。